强迫症 (OCD) 涉及的复杂神经通路会影响我们大脑中控制执行功能、组织和计划的区域。强迫症是一种慢性疾病，可能会使人衰弱，全世界有数百万人受其折磨。美国强迫症的终生患病率为 2.3%。强迫症的主要特征是强迫观念，包括侵入性和不想要的想法，通常伴随着与焦虑密切相关的冲动。强迫症患者的强迫行为包括重复行为或心理活动以满足其受折磨的强迫观念或冲动。虽然这些因素可能因人而异，但人们普遍认为强迫症的病因很复杂，因为它与所涉及的神经通路、精神药理学和大脑化学有关，值得进一步探索。

介绍

强迫症 (OCD) 涉及复杂的神经通路，会影响大脑中控制执行功能、组织和计划的区域。强迫症是一种慢性疾病，会使人衰弱，全世界有数百万人深受其害。美国强迫症的终生患病率为 2.3%（强迫症 (OCD)，2017 年）。强迫症的主要特征是强迫观念，包括侵入性和不想要的想法，通常伴有与焦虑密切相关的冲动。强迫症患者的强迫行为包括重复行为或心理活动，以满足其受折磨的强迫观念或冲动（Stein 等人，2019 年）。虽然这些因素因人而异，但已普遍确定强迫症的病因很复杂，因为它与神经通路、精神药理学和大脑化学有关，值得进一步探索。

与强迫症有关的大脑区域

通过使用正电子发射断层扫描 (PET)、单光子发射计算机断层扫描 (SPECT) 和功能性磁共振成像 (fMRI) 等成像方式，我们阐明了与强迫症有关的一些大脑区域。涉及的区域包括眶额皮质 (OFC)、前扣带皮质、尾状核和丘脑（Saxena 等人，2001 年；Maia 等人，2008 年），这些结构通过已建立的神经解剖回路相连（Alexander 等人，1986 年）。最近的动物研究结果还表明，其他区域，例如下丘脑（Mangieri 等人，2018 年；Cassidy 等人，2019 年；Islam 等人，2022 年）、海马体（Thompson 等人，2019 年；Mu 等人，2020 年）、杏仁核（Hong 等人，2014 年；Ullrich 等人，2018 年；Sun 等人，2019 年；Folkes 等人，2020 年）和脊髓也参与其中（Xie 等人，2022 年）。

Saxena 等人回顾了强迫症患者在休息、症状激发以及治疗前和治疗后完成的早期神经影像学研究（Saxena and Rauch，2000 年）。他们审查中包括的基线 PET 研究发现，双侧 OFC（Baxter 等人，1987 年、1988 年；Nordahl 等人，1989 年；Swedo 等人，1989 年；Sawle 等人，1991 年）、基底神经节（Baxter 等人，1987 年、1988 年；Perani 等人，1995 年）和丘脑（Swedo 等人，1989 年；Perani 等人，1995 年）的代谢活动显著增加，而严重抑郁症的共病可能会改变结果（Baxter 等人，1987 年、1988 年；Baxter 等人，1990 年；Martinot 等人，1990 年）。基线 SPECT 研究显示额叶皮质 ( Machlin 等人，1991；Rubin 等人，1992；Lucey 等人，1997 ) 和基底神经节存在异常，特别是尾状核 ( Rubin 等人，1992；Adams 等人，1993；Lucey 等人，1997 )，而 MR 波谱分析发现前扣带皮质 ( Ebert 等人，1997 ) 和纹状体 ( Ebert 等人，1997；Bartha 等人，1998 ) 存在异常活动。对于神经影像学症状激发研究，强迫症症状与 OFC 的激活之间存在强烈的正相关性，而涉及基底神经节、丘脑、边缘系统和旁边缘系统的发现则不太一致（Zohar 等人，1989 年；McGuire 等人，1994 年；Rauch 等人，1994 年；Hollander 等人，1995 年；Breiter 等人，1996 年；Cottraux 等人，1996 年）。最后，对治疗前和治疗后患者进行的神经影像学研究表明，无论采用何种治疗方式，治疗后 OFC（Hollander 等人，1989 年；Benkelfat 等人，1990 年；Baxter 等人，1992 年；Squire，1992 年；Schwartz 等人，1996 年；Saxena 等人，1999 年）和尾状核（Hollander 等人，1989 年；Benkelfat 等人，1990 年；Baxter 等人，1992 年；Schwartz 等人，1996 年；Moore 等人，1998 年；Saxena 等人，1999 年）。

在关于多巴胺在强迫症中的作用的综述中，Koo 等人在强迫症病理生理学的背景下研究了神经影像学研究（Koo 等人，2010 年）。体积测定报告已确定 OFC、苍白球、前扣带皮层 (ACC)、尾状核和丘脑的体积减小，这些区域由额纹状体回路组成（Scarone 等人，1992 年；Robinson 等人，1995 年；Szeszko 等人，1999 年；Kwon 等人，2003 年；Choi 等人，2004 年；Kang 等人，2004 年）。 SPECT/PET 研究表明，强迫症患者的内侧额叶皮质代谢率增加，特别是背顶叶皮质、左后额叶皮质、OFC、左下额叶皮质、内侧额叶皮质和左顶叶皮质（Rubin 等人，1992 年；Harris 等人，1994 年；Lucey 等人，1995 年）。这些发现表明，额纹状体回路以及基底神经节是强迫症治疗后病理改变的主要大脑区域（O'Regan，1970 年；Rivers-Bulkeley 和 Hollender，1982 年；Swedo 等人，1992 年）。

对接受治疗和未接受治疗的患者进行的进一步 PET 研究发现，OFC 和尾状核的代谢率相似，这两个区域与奖赏和学习处理密切相关，富含多巴胺能和血清素能神经纤维（Benkelfat 等人，1990 年；Hansen 等人，2002 年）。此外，强迫症患者的壳核和尾状核中存在多巴胺转运蛋白结合异常，而未接受治疗的强迫症患者的纹状体中也存在多巴胺转运蛋白可用性异常（van der Wee 等人，2004 年；Hesse 等人，2005 年；Kim 等人，2007 年）。特别是在接受 SSRI 治疗后，发现多巴胺转运蛋白的表达增加，这表明强迫症治疗中的药物通过多巴胺系统起作用，并且强迫症患者皮质下多巴胺和血清素存在相互作用（Pogarell 等人，2005 年；Kim 等人，2007 年）。

值得注意的是，OFC 和 ACC 的亚区似乎在强迫症的病理生理学中发挥着不同的作用 ( Milad and Rauch, 2012 )。利用 fMRI 的研究发现，外侧 OFC (LOFC) 的过度活跃与强迫症患者的症状严重程度呈正相关，而内侧 OFC (mOFC) 则呈负相关 ( Adler et al., 2000 ; Milad and Rauch, 2007 ; Rauch et al., 2007 )。在接受选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRI) 治疗之前，LOFC 的过度活跃程度越低，治疗反应越好 ( Rauch et al., 2002 )。尽管其他 fMRI 研究似乎与该模型相矛盾，显示 LOFC 活动减退（Remijnse 等人，2006；Chamberlain 等人，2008），但他们仍然表明强迫症患者的 OFC 的外侧和内侧区域都存在功能障碍。ACC 背侧区域（dACC）是与强迫症精神病理学最相关的 ACC 区域（Milad and Rauch，2012）。研究支持强迫症患者的 dACC 活动过度（Fitzgerald 等人，2005、2010；Schlösser等人，2010），并且发现对 SSRI 治疗有反应的强迫症患者在治疗后 dACC 代谢降低（Perani 等人，1995）。

在最近一项分析强迫症患者静息态功能连接组的研究中，Bruin 等人使用机器学习进一步加强了先前研究中区域参与的发现（Graybiel 和 Rauch，2000 年；Milad 和 Rauch，2012 年；van den Heuvel 等人，2016 年；Bruin 等人，2023 年）。然而，他们的研究结果显示强迫症的皮层下参与程度较低，并表明通过静息态 fMRI 测量时，皮质-纹状体-丘脑-皮质 (CSTC) 感觉运动网络中存在最显著的低连接（Bruin 等人，2023 年）。这些新的创新模型将机器学习与 fMRI 结合起来，绘制了强迫症患者大脑区域的参与情况，为强迫症研究领域开辟了新的途径，可以定位关键区域并确定特定的回路，以针对新的药物治疗方法进行开发，并显示出对更好地了解强迫症背后的病理生理学的潜力。

通过研究强迫症样行为，动物研究为探索以前未曾探索过的强迫症相关领域打开了大门。下丘脑相关是本研究提出的一个区域，特别是在外侧下丘脑 (LH) 和室旁下丘脑 (PVH)（Mangieri 等人，2018 年；Cassidy 等人，2019 年；Islam 等人，2022 年）。此外，海马腹侧下托（Thompson 等人，2019 年；Mu 等人，2020 年）、杏仁核的后内侧和基底外侧亚区（Hong 等人，2014 年；Ullrich 等人，2018 年；Sun 等人，2019 年；Folkes 等人，2020 年）以及脊髓三叉神经核（Xie 等人，2022 年）均已通过动物研究获得支持，证实其在强迫症的精神病理学中具有区域参与作用。下文“通路”部分将进一步讨论通过这些研究发现的具体回路。

途径

迄今为止，已阐明的最广为接受但复杂的通路涉及 CSTC 环路，这是强迫症病理生理学的核心机制（Alexander 等人，1986 年；Middleton 和 Strick，2001 年；Milad 和 Rauch，2012 年；Goodman 等人，2021 年）。目前的证据表明，强迫症是一种疾病，其功能障碍是神经网络缺陷的副产品，而不是大脑的单个区域（Goodman 等人，2021 年）。强迫观念和强迫行为在想法、心理行为、动机和强迫思维背后的驱动力的性质方面可能有很大差异，从而引发/导致强迫行为或心理行为。根据强迫观念和强迫行为的性质和表现，可以合理地预期不同的神经通路参与其中。

Milad 和 Rauch 使用 CSTC 环路基序和相关大脑区域建立了一个概念和研究框架，以理解这些网络并分析它们在强迫症中的功能障碍（Milad and Rauch, 2012）。他们提出的框架由 3 个回路环组成：情感回路（ACC/腹内侧 PFC、伏隔核、丘脑），参与情感和奖励处理；背侧认知回路（背外侧 PFC、背尾状核、丘脑），参与工作记忆和执行功能；腹侧认知回路（前外侧 OFC、壳核、丘脑），参与运动反应和抑制。该框架的使用在很大程度上显示出与上一节中回顾的成像研究一致的结果（Milad and Rauch, 2012）。其他概念框架也已被提出，例如 Shephard 等人最近提出的基于神经回路的分类法，用于指导强迫症的治疗（Shephard 等人，2021 年）。该模型由以下 5 个回路及其相关功能组成：额叶边缘（杏仁核和腹内侧 PFC），恐惧和焦虑等情绪反应；感觉运动（辅助运动区、壳核、丘脑），运动行为和感觉整合；腹侧认知（额下回、腹外侧 PFC、腹侧尾状核、丘脑），自我调节行为控制；腹侧情感（眶额皮质、伏隔核、丘脑），奖赏处理和反应；背侧认知（背外侧 PFC、背内侧 PFC、背尾状核、丘脑），执行功能和情绪调节。在进行成像、动物和临床研究时，这些框架可以作为指导，以更好地理解这些网络在强迫症中的复杂相互作用。

如上一节所述，强迫症样行为的动物模型在揭示与强迫症神经精神病理学相关的潜在大脑区域和特定通路、它们的功能和神经递质方面发挥着重要作用。在最近一项检查中脑多巴胺能神经元和强迫症样行为的动物研究中，Xue 等人确定了小鼠强迫症动物模型中重复行为的位置和回路（Xue 等人，2022 年）。结果表明，从黑质致密部 (SNc) 到腹内侧纹状体 (VMS) 和 LOFC 的多巴胺能神经元投射通过双门控机制控制重复行为。小鼠的梳理行为受 CSTC 回路功能障碍的调节，被认为是与强迫症有关的刻板行为（Robinson 等人，1995 年；Kang 等人，2004 年；Szeszko 等人，2004 年）。 Xue 等人发现，SNc-VMS 通路的多巴胺能投射作用于 D1 受体以促进梳理，而 SNc-LOFC 通路的多巴胺能投射作用于 D2 受体以抑制梳理，揭示了这种相互作用的双门控功能。虽然大约一半的强迫症患者在实践中对 SSRI 治疗没有临床显著的反应（Jenike，2004），但这些治疗抵抗性患者对多巴胺拮抗剂表现出反应（Maina 等人，2008；Goodwin 等人，2009）。虽然尚不清楚多巴胺能改变是否在患者中普遍存在，但这些发现为未来治疗强迫症的药物和脑刺激干预提供了潜在的新目标区域。

在一项研究转基因小鼠下丘脑参与强迫行为的研究中，Mangier 等人发现了一个双回路，该回路起源于外侧下丘脑 (LH)，以室旁下丘脑 (PVH) 为目标，可调节进食和强迫性自我梳理 ( Mangieri et al., 2018 )。他们发现 GABA 能 LH → PVH 刺激可促进进食，而谷氨酸能刺激可诱导自我梳理，并且 GABA 能激活从压力诱导的自我梳理迅速转变为禁食诱导的进食，谷氨酸能激活从禁食诱导的进食迅速转变为进食，这表明这两种行为之间存在共同的神经通路，并表明 LH-PVH 连接与这些强迫行为有关 ( Mangieri et al., 2018 )。额外的动物研究进一步证明 LH（Cassidy 等人，2019 年）和 PVH（Islam 等人，2022 年）都参与了这些行为。

海马体也是近年来动物研究中关注的一个区域，新发现的双突触回路将海马腹侧下托与腹侧隔膜以及下丘脑结节核连接起来，并参与调节压力引起的自我梳理行为 ( Mu et al., 2020 )。此外，在一项关于强迫症相关行为和 BTB/POZ 结构域含 3 (BTBD3) 转录因子的研究中，BTBD3 转录因子是一种强迫症的潜在风险基因，在边缘 CSTC 回路中高度表达，研究发现海马 BTBD3 表达选择性地调节小鼠的强迫样行为和探索行为 ( Thompson et al., 2019 )。已发现 BTBD3 可引导树突向活跃的轴突末端移动，并在新生儿发育过程中调节初级感觉皮层中树突的活动依赖性修剪，从而有助于神经回路的形成 ( Matsui 等人，2013 )。然而，尚不确定 BTBD3 是否在其他大脑区域，特别是边缘 CSTC 回路中发挥类似作用 ( Thompson 等人，2019 )。

杏仁核在强迫症中的作用也得到了更多的关注，动物研究表明，内侧杏仁核后部谷氨酸能活动影响自我梳理行为（Hong et al., 2014），丘脑-杏仁核回路可能参与自我梳理行为（Ullrich et al., 2018），基底外侧杏仁核向内侧前额叶皮质和伏隔核的投射分别影响检查行为和自我梳理行为（Sun et al., 2019 ; Folkes et al., 2020）。最后，尽管脊髓在这些行为中的参与以前很大程度上是未知的，但 Xie 等人发布的新结果。发现从脊髓三叉神经核尾部到颈部脊髓的神经回路可维持小鼠的重复自我梳理行为（Xie 等人，2022 年）。尽管所提出的强迫症样行为的区域神经参与程度支持了该疾病的多面复杂性，但仍需要进一步研究以确定这些通路对人类受试者的影响。

细胞类型和分子（神经递质）

多项研究表明，强迫症患者的症状可能主要归因于包括血清素和多巴胺在内的神经递质。血清素 1B 和 1D 受体与强迫症症状严重程度的加剧有关。这一点已得到充分证实，因为 SSRI 是强迫症患者的一线治疗方法，并且已证明可使近 50% 的患者受益并改善其预后（Soomro 等人，2008 年；Pittenger 等人，2011 年；Okutucu 等人，2023 年）。此外，当血清素 1B 和 1D 受体受到刺激时，强迫症症状会显著加剧（Koran 等人，2001 年；Gross-Isseroff 等人，2004 年；Zohar 等人，2004 年；Pittenger 等人，2011 年）。

研究表明，中脑中的多巴胺和多巴胺能系统在强迫症中起着关键作用；具体来说，患者会经历 D1 受体的激活。啮齿动物研究发现，当 D1 受体被敲除时，过度刻板的梳理或“强迫症样”活动会减少（Berridge 和 Aldridge，2000 年；Zike 等人，2017 年；Xue 等人，2022 年）。此外，使用放射性同位素的受体结合研究也确定了这一点；有证据表明，强迫症患者的多巴胺转运蛋白结合能力受损，特别是在壳核和尾核的皮层下区域（van der Wee 等人，2004 年；Koo 等人，2010 年）。总体而言，研究表明，单一使用 SSRI 治疗强迫症可能无法完全治愈患者，许多患者可以从添加一种因血清素和多巴胺相互作用而表现出多巴胺能作用机制的抗精神病药物中受益（Korsgaard 等人，1985 年；Koo 等人，2010 年）。

最近的临床试验旨在针对谷氨酸系统（O'Neill，2020）。谷氨酸是成人大脑中的主要兴奋性神经递质，其功能障碍已被确定为与强迫症病因的潜在联系（Pittenger 等人，2011）。除了抑制性神经递质 GABA 外，谷氨酸能通路在 CSTC 回路内复杂的连接中起着至关重要的作用，如前所述，它与强迫症的发展有关（Goodman 等人，2021）。此外，几种谷氨酸相关基因与强迫症风险有关，并且已被研究了几十年（Pittenger 等人，2011）。

治疗

目前已发布多份有关强迫症管理的指南。其中包括美国精神病学协会、加拿大精神病学协会和国家健康与临床优化研究所（国家健康与护理优化研究所，2005 年；Koran 等人，2007 年；Katzman 等人，2014 年）。SSRI 类药物治疗和认知行为疗法被视为强迫症的标准一线治疗方法。

例如，谷氨酸调节药物疗法（如美国 FDA 批准的利鲁唑）是首批用于治疗强迫症的药物之一，其总体效果表现为谷氨酸清除率增加（Goodman）（Goodman 等人，2021 年）。此外，研究表明，这种强迫症治疗方法可能对许多常见的合并症有效，包括重度抑郁症、双相抑郁症和广泛性焦虑症（Pittenger 等人，2011 年）。

药物治疗

一项比较 SSRI 和安慰剂疗效的荟萃分析显示，SSRI 可有效治疗强迫症（Soomro 等人，2008 年）。Skapinakis 等人完成了一项网络荟萃分析，并确定 SSRI 在治疗强迫症方面没有显著差异（Skapinakis 等人，2016 年）。通常，与抑郁症相比，强迫症需要更高剂量的 SSRI（Bloch 等人，2010 年）。如果患者对第一种 SSRI 没有反应，指南会建议尝试第二种 SSRI。大多数建议建议，如果第二种 SSRI 失败，则改用二线选择。这些包括文拉法辛或氯米帕明。虽然氯米帕明以前被认为是一线药物，但由于其副作用更难控制，因此它被用作二线药物。在美国和加拿大，米氮平也被推荐作为二线替代药物（Koran 等人，2005 年；van Roessel 等人，2023 年）。2015 年的一项荟萃分析发现，SSRI 类药物与抗精神病药物联合使用是有益的，尤其是氟哌啶醇、阿立哌唑和利培酮（Dold 等人，2015 年）。文献综述表明，使用昂丹司琼可能会带来一些益处，正如五项治疗研究显示的那样（Serata 等人，2015 年）。

尽管尚未确定，但美金刚正在考虑用于治疗强迫症。在一项系统评价中，Modarresi 等人得出结论，对于中度至重度疾病的强迫症治疗，美金刚增强治疗是安全有效的（Modarresi 等人，2019 年）。利鲁宗和氯胺酮也被考虑用于治疗难治性强迫症（Pittenger，2021 年）。Sharma 等人使用几次静脉注射氯胺酮来治疗 SSRI 耐药性强迫症。他们发现耶鲁-布朗强迫症量表 (YBOCS) 总分显著下降。需要进行样本量更大的对照试验来研究氯胺酮的有效性并找到氯胺酮反应性的指标（Sharma 等人，2020 年）。在对这些药物的使用提出任何建议之前，需要进行更全面、更高质量的调查。

非侵入性脑刺激

尽管目前的药物和行为治疗有效，但许多患者仍然没有反应。Steuber 等人着手评估重复经颅磁刺激 (rTMS) 对强迫症患者的益处。研究表明，与假刺激相比，rTMS 的治疗反应概率高出 3 倍，对强迫症症状严重程度的治疗影响适中。rTMS 对强迫症症状强度的治疗效果与共病抑郁严重程度的改善相关。为了最大限度地发挥治疗效果，必须考虑影响治疗效果的变量（Steuber 和 McGuire，2023 年）。

共有 219 名强迫症患者参与了一项上市后调查，以评估该药物在现实世界中的有效性。主要结果是 Y-BOCS 评分从基线到终点至少下降 30% 的反应。首次反应和持续反应持续 1 个月。29 个疗程后，22 个临床站点发现反应率为 72.6%。将疗程延长至 29 个疗程后，强迫症症状持续减轻。因此，表明该药物对无反应者有治疗作用。在这项研究中，医生可以使用增强药物或增加治疗率，而这在假对照研究中是不允许的。这可能是现实世界实践中观察到的反应率增加的一个因素（Roth 等人，2021 年）。

心理治疗

唯一一种在强迫症治疗中得到确凿证据的心理疗法是认知行为疗法，这也是对强迫症最有效的治疗方法。这很可能是因为行为疗法是强迫症最有效的治疗方法，也是认知行为疗法的基石。CBT 最关键的元素是暴露反应疗法。因此，指南建议将 CBT 作为一线治疗选择。

强迫行为模型

长期以来，强迫症一直与多种强迫行为有关，这些行为是症状和疾病亚型的核心。强迫行为和强迫思维不仅与强迫症有关，还存在于其他几种有时被称为“冲动强迫症”的神经精神疾病中，包括但不限于：强迫症、图雷特综合征、成瘾、物质使用障碍、赌博和网络成瘾等行为成瘾以及强迫性进食（Robbins 等人，2019 年）。不同强迫行为的模型正在研究中，包括但不限于觅食、囤积、梳理、清洗、检查、寻找药物、喂食、交配相关、攻击、游戏和智能手机使用（Radomsky 等人，2007 年；Figee 等人，2016 年；Robbins 等人，2019 年；Benaroya-Milshtein 等人，2020 年；Kuty-Pachecka，2021 年）。

动物模型，包括遗传学、药理学、行为学和压力诱导模型，经常用于研究强迫行为，并有助于我们加深对强迫症和强迫行为的神经心理学基础的理解（Camilla d'Angelo 等人，2014 年；Robbins 等人，2019 年）。d'Angelo 等人在他们对强迫症的综述中确定了一些上述动物模型亚型。行为学模型使研究人员能够研究自然发生的行为过程，而非人工诱导的行为过程（Camilla d'Angelo 等人，2014 年），例如犬肢端舔皮炎是过度梳理行为的代表性模型（Rapoport 等人，1992 年）。药物诱导行为模型可用于诱发人类的特定强迫症症状，如强迫性检查、焦虑增加、犹豫不决和保守 ( Camilla d'Angelo 等人，2014 )。一个例子是使用亚慢性喹吡罗（一种 D2/D3 受体激动剂）治疗的大鼠，该药物可诱导检查行为增加 ( Szechtman 等人，1998；Eagle 等人，2014 )。由于强迫症中推测存在多基因参与和不同的遗传力估计，遗传模型更难使用 ( Jonnal 等人，2000；Hettema 等人，2001；Camilla d'Angelo 等人，2014 )。小鼠 Sapap3 基因敲除是强迫症研究中研究最多的基因模型之一，可诱发过度梳理和焦虑（Burguière 等人，2013 年；Pinhal 等人，2018 年）。在最近的一项研究中，Manning 等人发现逆转学习缺陷与该模型内侧 PFC 内 c-fos 活动增加之间存在相关性，这与强迫症患者恐惧逆转缺陷与 vmPFC 活动增加之间的相关性有关（Apergis-Schoute 等人，2017 年；Manning 等人，2019 年）。虽然没有单一模型可以作为强迫症的全部代表，但不同的模型可以研究特定的症状，有助于更好地了解个别亚群的病理生理学，并有助于制定有针对性的药物干预措施。

在一项强迫症症状和信念的网络分析中，Bunmi 等人使用 OBQ-44 和 OCI-R 来揭示对强迫症最核心的症状，发现“有侵入性想法意味着我失控了”和“有肮脏的想法意味着我是一个可怕的人”是网络中最核心和具有统计学意义的症状（Olatunji 等人，2019 年）。这些发现支持了过去的研究，即围绕个人想法的扭曲信念比关于完美主义或不确定性的功能失调信念更能预测强迫症症状（Myers 等人，2008 年）。虽然这些核心症状代表了扭曲的信念，但这些强迫信念被认为会导致并预测强迫症症状随时间的推移而发展（Rachman，1998 年；Salkovskis，1998 年；Abramowitz 等人，2006 年）。有趣的是，尽管囤积行为传统上被认为是强迫症的一种症状，但研究发现，囤积行为在网络中的中心性较低，而且实证研究并未显示出囤积行为与强迫症之间的关系的一致性（Grisham 等人，2005 年；Wu 和 Watson，2005 年；Saxena，2007 年；Abramowitz 等人，2008 年）。

强迫症中的性强迫观念以自我失调的侵入性想法或图像为特征，其中可能包括与家人、儿童或动物的不当性行为相关的性内容、对性取向的恐惧或攻击性性行为（Williams ， 2008；Real 等人， 2013）。值得注意的是，这些强迫观念对患者来说并不愉快，相关的强迫行为不会带来快感，反而会减轻焦虑（Kuty-Pachecka ， 2021）。患者发现自己表现出强迫行为，试图控制自己的思维活动，并中和因对强迫观念感到负责而产生的负面情绪，结果，这增加了未来侵入的可能性并巩固了责任信念（Salkovskis ， 1999）。在一项针对患有主要检查强迫行为的强迫症患者的特质愤怒和愤怒表达的研究中， Radomsky 等人。发现与对照组相比，这些个体的特质愤怒（而非愤怒表达）更高（Radomsky 等人，2007 年）。研究还发现，与仅患有抽动障碍的儿童相比，患有抽动障碍和共病强迫症的儿童发生攻击性行为的可能性更高（Budman 等人，2000 年；Freeman 等人，2000 年；Budman 等人，2015 年；Benaroya-Milshtein 等人，2020 年）。

一些研究人员还提出将强迫症概念化为一种行为成瘾（Holden，2001；Denys 等人，2004），以及其他具有强迫行为的疾病，如病态赌博、强迫性饮食、性行为和电脑使用（Holden，2001；Grant 等人，2006）。在一篇关于强迫症和成瘾的强迫性的评论中，Figee 等人研究了强迫症、物质使用障碍和行为成瘾之间的神经生物学重叠，如上所述（Figee 等人，2016）。他们审查的数据表明，这些疾病中的强迫症涉及腹侧纹状体的奖励和惩罚功能障碍，伴随多巴胺释放的衰减（Figee 等， 2011，2013），以及边缘系统内的负强化（Kennett 等， 2013；Koob， 2015），这为重复性自我毁灭行为的参与提供了潜在的解释（Figee 等， 2016）。研究还发现，这种强迫症还涉及认知和行为的不灵活性（Chamberlain 等人，2006 年；Menzies 等人，2007 年），其可能潜在机制是同时发生 vmPFC 自上而下的调节受损（Figee 等人，2013 年；Harrison 等人，2013 年；Sakai 等人，2020 年）、前额皮质血清素缺陷（Figee 等人，2010 年；Pelloux 等人，2012 年）以及过多的多巴胺和谷氨酸信号传导（Wu 等人，2012 年；Sesia 等人，2013 年）。最后，他们表明，习惯性反应在强迫症中起着一定的作用，并且腹侧和背侧额纹状体募集之间存在不平衡（Everitt 和 Robbins，2005 年；Everitt 等人，2008 年；Gillan 等人，2011 年、2014 年；Willuhn 等人，2012 年；Sjoerds 等人，2013 年；Voon 等人，2015 年）。

焦虑和强迫行为

焦虑和焦虑症，包括广泛性焦虑症 (GAD)，不仅在流行病学上与强迫症密切相关，而且在临床环境中也与强迫症密切相关（Fontenelle 和 Hasler，2008 年；Sharma 等人，2021 年）。强迫症等疾病中的焦虑和强迫行为有许多相似之处，最主要的是在重复性和侵入性思维的概念上重叠；GAD 中的慢性忧虑思维被认为类似于强迫症中的不想要的强迫观念（Sharma 等人，2021 年；美国精神病学协会，2022 年）。此外，强迫症中强迫行为的主要功能通常是缓解不必要的焦虑（Starcevic 等人，2011 年）。强迫症中的许多心理过程都是在焦虑时开始的，并且主要是为了防止焦虑发生（美国精神病学协会，2022 年；Okutucu 等人，2023 年）。然而，焦虑和强迫行为之间存在着明显的特征。对于患有焦虑症的人来说，担忧通常涉及日常生活和未来中发生的理性和逻辑思维。相反，强迫症中的侵入性思维和强迫行为是自我矛盾的，可能是怪异的（Lee 和 Kwon，2003 年；Sharma 等人，2021 年）。

运动障碍和强迫症

运动障碍和强迫症之间的关系已被广泛证实，因为许多相同的神经递质都与两者的病理生理有关，并且有很大的重叠性。特发性帕金森病患者在服用左旋多巴等药物时，可能会出现强迫症症状，并且由于其对基底神经节的作用而加重症状（Andén 等人，1970 年；Sacks 和 Kohl，1970 年；Koo 等人，2010 年）。图雷特氏综合症的起源也是基底神经节和额叶皮质。在患有图雷特氏综合症的儿童中，超过一半也有明显的强迫症症状，并符合诊断标准。此外，研究发现，亨廷顿氏病的强迫症状更为严重，与运动障碍表现无关（Beglinger 等人，2007 年；Fibbe 等人，2012 年）。这种神经递质重叠不仅限于运动障碍，因为许多疾病在影响基底神经节时也可能表现出类似强迫症的特征，包括因 A 组 β 溶血性链球菌感染继发的风湿热引起的西德纳姆舞蹈病。

结论和临床试验

在本综述中，我们总结了所涉及的大脑区域、未来药物和脑刺激干预的潜在新目标区域、所涉及的通路和神经递质以及强迫症中的强迫行为模型。这些与强迫症病因有关的神经通路、精神药理学和脑化学非常复杂，需要进一步研究。目前正在对几项临床试验进行调查。Reinhart 和他的团队正在进行一项临床试验，利用一种基于 OFC 的奖励相关节律的新型神经调节方法减轻强迫症症状 ( Reinhart, 2023 )。Reinhart 和他的团队正在使用高清经颅交流电刺激 (HD-tACS)，这是一种使用交流电调节大脑活动的非侵入性脑刺激技术，由脑电图 (EEG) 脑波记录引导，以测试对 OFC 中相关节律活动的重复调节是否会导致快速和可持续的症状产生 ( Reinhart, 2023 )。 OBSESS 试验是另一项临床试验，它正在招募符合既定手术标准的强迫症患者，植入永久性 DBS 导线和临时立体 EEG 电极，以研究个性化 DBS 编程（Sheth，2023 年）。该试验旨在证明数据衍生的 DBS 编程在减轻症状方面的有效性，同时收集慢性设备上的记录以了解生理特征、治疗反应，发现反映症状严重程度的生物标志物，并指导未来的强迫症治疗（Sheth，2023 年）。虽然强迫症研究领域仍有许多未解之谜，但这些试验为新干预措施的方向提供了启示，并为全球数百万继续遭受强迫症折磨的人带来了希望。