在战争的后果中,对平民心理健康的影响是最显著的。对一般人群的研究表明,精神障碍的发病率和患病率明显增加。女性比男性更容易受到影响。其他弱势群体是儿童、老人和残疾人。患病率与创伤程度以及身体和情感支持的可用性有关。发展中国家经常使用文化和宗教应对策略。
2005 年对于理解战争与心理健康之间的关系具有重要意义。这是越南战争结束和黎巴嫩战争开始30周年。每天,媒体都在报道伊拉克正在进行的“战争”局势的恐怖。最近一些媒体引述了战争对心理健康的影响:“我们生活在一种持续恐惧的状态中”(在伊拉克);“战争损害了伊拉克的心理健康”;“战争创伤留下身体痕迹”;“战争是地狱……它对那些永远无法治愈的人的影响”;“战争是可怕的,超出了大多数人的理解和经验”;“一代人长大了,只知道战争”。
战争在许多方面都在精神病学历史中占有重要地位。在 20 世纪上半叶,支持心理干预的有效性的是世界大战以炮弹冲击形式产生的心理影响。正是认识到第二次世界大战期间一部分人口不适合征兵,这促使美国国家心理健康研究所成立。官兵心理症状表现的差异为理解心理应激反应开辟了新途径。
去年,大量书籍和文献讨论了战争对心理健康的影响。其中包括 WPA 书籍《灾难与心理健康》(1);世界银行报告《心理健康与冲突——概念框架和方法》(2);联合国(UN)书籍《战争与和平中的创伤干预:预防、实践和政策》(3);联合国儿童基金会(UNICEF)文件《世界儿童状况——受到威胁的童年》(4);书“创伤和心理健康在冲突后恢复中的作用”(5)和 WPA 书中关于“非洲战争和心理健康”的一章“)。
尽管自第二次世界大战以来没有发生过任何世界大战,但在过去的 60 年中,却发生了战争和冲突。例如,在世界卫生组织 (WHO) 东地中海地区的 22 个国家中,超过 80% 的人口要么处于冲突状态,要么在过去 25 年经历过这种情况 ( 7 )。
战争对国家的健康和福祉具有灾难性的影响。研究表明,冲突局势导致的死亡率和残疾比任何重大疾病都多。战争摧毁了社区和家庭,并经常扰乱国家社会和经济结构的发展。战争的影响包括对儿童和成人的长期身心伤害,以及物质和人力资本的减少。战争导致的死亡只是“冰山一角”。除了死亡之外的其他后果没有得到很好的记录。它们包括地方性贫困、营养不良、残疾、经济/社会衰退和社会心理疾病,仅举几例。只有通过更深入地了解冲突以及由此产生的无数心理健康问题,
2005 年 5 月的世界卫生大会决议强调了世卫组织对处理战争心理创伤的重要性,该决议敦促会员国“加强行动以保护儿童免受武装冲突和处于武装冲突中的儿童”,以及世卫组织执行委员会于 2005 年 1 月敦促“支持实施计划以修复战争、冲突和自然灾害造成的心理损害”(8)。
世卫组织估计,在世界各地的武装冲突局势中,“10% 经历过创伤事件的人会出现严重的心理健康问题,另外 10% 的人会发展出妨碍他们有效运作能力的行为。最常见的条件是抑郁、焦虑和身心问题,如失眠或背部和胃痛”(9)。
本文简要回顾了已发表文献中关于战争对普通民众、难民、士兵和特定弱势群体心理健康影响的证据。就本文而言,“战争”一词既包括国家之间的战争(例如伊拉克-科威特战争),也包括国家内部的冲突(例如斯里兰卡)。该评论提供了有关一些重大战争/冲突的数据(所涉及的国家按字母顺序排列),然后简要概述了文献中出现的风险因素。
战争对心理健康的影响
阿富汗
二十多年的冲突导致阿富汗广泛的人类苦难和人口流离失所。该国的两项研究在范围和发现方面都具有重要意义。
第一项研究 使用了全国多阶段、集体、基于人口的调查,包括 799 名 15 岁及以上的成年家庭成员。62% 的受访者表示在过去十年中至少经历过四次创伤事件。67.7% 的受访者出现抑郁症状,72.2% 出现焦虑症状,42% 出现创伤后应激障碍 (PTSD)。残疾人和女性的心理健康状况较差,心理健康状况与创伤事件之间存在显着关系。应对策略包括宗教和精神实践。
第二项研究 在阿富汗楠格哈尔省进行了使用横断面多组样本的研究,以估计精神症状的流行率,确定用于情感支持和风险因素的资源,并评估目前基本需求的覆盖范围。大约 1011 名 15 岁及以上的受访者构成了样本。近一半的人口经历过创伤性事件。38.5% 的受访者出现抑郁症状,51.8% 出现焦虑症状,20.4% 出现 PTSD。较高的症状发生率与较高数量的创伤事件有关。女性的发病率高于男性。情感支持的主要来源是宗教和家庭。
巴尔干半岛
巴尔干地区的冲突可能是近年来研究最广泛的冲突之一。检查双方幸存者的心理健康。
一项针对波斯尼亚难民的初步研究表明精神疾病(抑郁症和 PTSD)与残疾之间存在关联。对同一群体进行的为期三年的后续研究得出结论,在初步评估后,仍居住在该地区的前波斯尼亚难民继续表现出精神疾病和残疾。
一项针对 15 岁或以上科索沃阿尔巴尼亚人的横断面整群抽样调查发现,17.1% (95% CI 13.2%-21.0%) 的人报告有 PTSD 症状。随着 65 岁或以上的创伤事件数量的增加,以及以前患有精神疾病或慢性健康状况,心理健康状况和社会功能显着线性下降。国内流离失所者患精神病的风险增加。男性(89%)和女性(90%)表达了对塞尔维亚人的强烈仇恨,44% 的男性和 33% 的女性表示他们会根据这些情绪采取行动。
在一项针对科索沃塞族少数族裔的心理健康和营养状况的研究中,一般健康问卷 (GHQ)在社会功能障碍和严重抑郁亚类中的得分很高,女性和独居或小家庭的人单位更容易出现精神疾病。在 2,796 名 9 至 14 岁儿童的社区样本中,报告了高水平的创伤后症状和悲伤症状。这与暴露的数量和类型有关。女孩比男孩报告更多的痛苦。
柬埔寨
柬埔寨有着悠久的暴力历史,尤其是 1960 年代的内战,最终导致破坏社会社会结构的“红色高棉”统治达到顶峰。研究发现,难民在 10 年后出现高水平的精神症状。
对来自泰柬边境最大的柬埔寨流离失所者营地 Site 2 的 993 名成年人进行的家庭调查发现,尽管能够获得良好的医疗服务,但超过 80% 的人感到沮丧并有一些身体不适。大约 55% 和 15% 的症状评分分别与西方抑郁症和 PTSD 标准相关。然而,尽管报告的创伤和症状水平很高,但大多数受访者的社会和工作功能都得到了很好的保护。在最初的创伤事件发生十年后,累积创伤继续影响精神症状水平。该研究还报告说,PTSD 标准的诊断有效性得到了支持,但明显的例外是避免。包含分离症状增加了创伤后应激障碍的文化敏感性。精神病史和当前身体疾病被发现是 PTSD 的危险因素。
社会结构的变化导致现有的保护网络崩溃,例如村长和村里的老人,特别是对妇女的保护。过去在维持社区心理健康方面发挥重要作用的传统治疗师(僧侣、灵媒、传统助产士)在冲突后失去了在社区中的指定职位。
在基线评估后 3 年对 27 名 8 至 12 岁遭受严重创伤的柬埔寨年轻人进行了随访。结构化访谈和自评量表显示,PTSD 仍然非常普遍(48%),41% 存在抑郁症。
车臣
车臣人侵犯人权的情况有据可查。一份关于英国少数车臣寻求庇护者的报告增加了关于虐待和相关心理影响的证据。在安置流离失所者的定居点进行的一项调查中探讨了心理社会问题。三分之二的受访者同意冲突引发了精神障碍或心烦意乱的说法。几乎所有受访者都表示,他们的家庭成员难以应对他们的干扰或不安情绪。使用的应对策略是祈祷、交谈、保持忙碌和寻求家人的支持。
伊拉克
伊拉克历史上曾多次处于战争状态:1960 年代的一系列政变、两伊战争(1980-1988)、国内反库尔德人安法尔运动(1986-1989)、伊拉克入侵科威特的战争导致海湾战争(1991 年),以及从 2003 年开始的冲突。海湾战争后联合国实施的经济制裁对伊拉克人的健康产生了深远的影响。还记录了侵犯人权行为。
关于这些冲突对心理健康的影响的研究很少。一项针对两个营地中 45 个库尔德家庭的研究报告称,87% 的儿童和 60% 的照顾者存在 PTSD。一项针对 84 名伊拉克男性难民的研究发现,与创伤因素相比,缺乏社会支持更能预测抑郁症的发病率。外国势力占领近三年,有关民众心理健康的新闻报道较多,但没有系统研究。
以色列
四十多年来,以色列一直处于冲突局势中。在不同的人群中进行了大量的系统研究。最近的一项研究发现,76.7% 的遭受战争创伤的受试者至少有一种与创伤性压力相关的症状,而 9.4% 的受试者符合急性应激障碍的标准。最常见的应对机制是主动搜索有关亲人和社会支持的信息。另一项研究报告说,在与黎巴嫩的战争20年后,最初的战斗压力反应、与创伤后应激障碍相关的慢性疾病和身体症状与更多地参与危险行为有关。
黎巴嫩
黎巴嫩饱受内战(1975-1990 年)和 1978 年和 1982 年以色列入侵的蹂躏。这些冲突对心理健康的影响已被广泛研究。
从暴露于战争的四个黎巴嫩社区中随机抽取 658 名年龄在 18 至 65 岁之间的人作为样本。DSM-III-R 重度抑郁症的终生患病率在不同社区之间从16.3% 到 41.9%不等。暴露于战争和先前的严重抑郁症病史是当前抑郁症的主要预测因素。
贝鲁特的一项研究探讨了母亲的痛苦与孩子的心理健康之间的相关性。人们发现,战争相关事件的负面影响程度与母亲的抑郁症状水平较高密切相关。发现母亲的抑郁症状水平是其孩子报告的发病率的最佳预测指标。在一项对 224 名黎巴嫩儿童(10-16 岁)进行的研究中,与战争有关的创伤经历的数量与 PTSD 症状呈正相关,各种类型的战争创伤与症状的相关性不同。
对 118 名黎巴嫩战争人质进行的一项横断面研究发现,42.1% 的样本存在心理困扰,而对照组为 27.8%。痛苦的重要预测因素是受教育年限和释放后宗教信仰的增加。
巴勒斯坦
在过去的十年中,大量研究报告了巴勒斯坦儿童和青少年、妇女、难民和囚犯的严重心理社会问题。
加沙社区心理健康计划对 10-19 岁儿童进行的一项研究显示,32.7% 的人患有需要心理干预的 PTSD 症状,49.2% 患有中度 PTSD 症状,15.6% 患有轻度 PTSD 症状,只有 2.5%没有任何症状。男孩的患病率(58%)高于女孩(42%),生活在营地的儿童比生活在城镇的儿童遭受的痛苦更大(分别为 84.1% 和 15.8%)。
一项关于巴勒斯坦人在第二次起义期间对其生活条件的看法的研究发现,46% 的父母报告说他们的孩子有攻击性行为,38% 的父母表示学习成绩不佳,27% 的人报告尿床,而 39% 的父母表示他们的孩子遭受了噩梦。该研究还显示,与非难民 (41%) 相比,难民儿童 (53%) 的行为具有攻击性。38% 的受访者表示枪击是主要影响因素,34% 表示这是电视上的暴力事件,7% 表示居家隔离,11% 表示这是逮捕和殴打亲属和邻居。70% 的难民和非难民表示,他们没有因为孩子的问题得到任何心理支持。
在过去 10 年来自加沙社区心理健康中心的一系列研究中,儿童最普遍的创伤暴露类型是目睹葬礼 (95%)、目击枪击 (83%)、目睹受伤或死亡陌生人(67%)和家人受伤或死亡(62%)。在生活在轰炸地区的儿童中,54% 患有严重的创伤后应激障碍,33.5% 患有中度创伤,11% 患有轻度或可疑的创伤后应激障碍。女孩更容易受到伤害。
卢旺达
卢旺达种族灭绝幸存者的身心健康问题已得到充分证明。在最近一项针对 2091 名受试者的社区研究中,24.8% 的人符合 PTSD 的症状标准,每个额外的创伤事件符合 PTSD 症状标准的调整优势比为 1.43。符合 PTSD 标准的受访者不太可能对卢旺达国家试验持积极态度,这表明如果和解必须成功,就需要考虑创伤的影响。有报道称,在占领首都基加利后逃往扎伊尔戈马的大量难民(5 天内 500,000-800,000 人)的健康状况,但没有人考虑到心理健康方面。
斯里兰卡
斯里兰卡占多数的僧伽罗人和少数泰米尔人之间的冲突已经持续了近 30 年。调查冲突对平民的心理影响的首批研究之一是流行病学调查,该调查报告称,只有 6% 的研究人群没有经历过任何战争压力。64% 的人群出现社会心理后遗症,包括躯体化 (41%)、创伤后应激障碍 (PTSD) (27%)、焦虑症 (26%)、重度抑郁症 (25%)、酒精和药物滥用 (15%) 和功能障碍(18%)。泰米尔社会的崩溃导致女性承担了更多的责任,这反过来又使她们更容易受到压力。儿童和青少年的心理健康发病率较高。
索马里
在索马里的前战斗人员中进行的一项研究发现,精神病发病率很高,并且使用阿拉伯茶(毒品名称)。联合国儿童基金会的一项研究在 10,000 名儿童样本中发现了长期冲突局势对心理影响的证据。该国的精神卫生服务几乎完全中断。
乌干达
苏丹难民在 1988 年和 1994 年两次大潮中逃到乌干达北部。发现 PTSD 和抑郁症的症状在居住在难民营的苏丹儿童中非常普遍(51)。与一般人群相比,难民的个体精神病理学发病率更高,并且观察到随着流放年限的增加,累积的压力也在增加。长期流放的后果在 5-15 年后仍然存在,自杀率和酒精使用率增加。
风险因素
从审查的大量研究中,可以得出一些广泛的风险因素和关联。
妇女更容易受到战争的心理影响。有证据表明,战争局势中母亲和孩子的痛苦之间存在高度相关性。现在众所周知,产前和产后的母亲抑郁症预示着社区婴儿样本的生长较差。社会支持和传统接生员在促进受战争影响地区的孕产妇社会心理健康方面发挥着重要作用。性别暴力与常见精神障碍之间的关联是众所周知的。尽管她们很脆弱,但女性在压力下的复原力及其在维持家庭方面的作用已得到认可。
有一致的证据表明儿童中与创伤相关的心理问题发生率较高。最令人印象深刻的报告是来自巴勒斯坦的报告。在不同年龄组中,最脆弱的是青少年。
在许多研究中,创伤程度与心理问题数量之间的直接相关性是一致的。遭受创伤的程度越大——无论是身体上的还是心理上的——症状就越明显。
随后的生活事件及其与精神问题发生的关联对于快速和彻底的康复具有重要意义,可以将冲突局势的不良影响降至最低。
研究一致地显示了身体支持和心理支持在最大限度地减少与战争有关的创伤的影响方面的价值,以及宗教和文化习俗作为应对冲突局势的方式的作用。
结论
现有研究广泛记录了冲突局势中人群中各种心理症状和综合症的发生。然而,研究也提供了证据,表明超过一半的人口在面对战争局势中最严重的创伤时的复原力。毫无疑问,处于战争和冲突局势中的民众应该接受精神卫生保健,作为全面救助、康复和重建过程的一部分。正如 20 世纪上半叶所发生的那样,当战争极大地推动了心理健康概念的发展时,对本世纪战争的心理后果的研究可以为一般心理健康问题增加新的理解和解决方案。
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